誰もが一度は悩む、看護実習記録の書き方。
がんばって書いて提出しても、先生からは赤字ばかり…ということはありませんか?
主に注意すべき点をまとめてみました!是非、チェックしてみてくださいね!

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POINT①

「S」は主観的情報(患者さんの発言)、
「O」は客観的情報(観察・カルテから得られた事実)!
混同してしまう人は、「S=さ行→主観的」と覚えておきましょう!

POINT②

「S」は主観的情報なので患者さん本人の発言を記載します。
「落ち込んでいる様子」という情報は,観察者からみたときの客観的情報です。

POINT③

「血小板数が低値」という情報から、医学の視点で「疾患名」をつけるのではなく、
看護の視点で
「血小板が低値」→「出血傾向」→「止血しづらい」と、
生活上でどのような影響が考えられるかということをアセスメントします。

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POINT④

「不安」と「出血傾向」では、どちらが生命にかかわる優先度の高い問題でしょうか。
出血傾向ですね。
基本的には、

  1. 生命にかかわる重大な問題→
  2. すでに起こっている問題→
  3. リスク問題

という順番で記載しましょう。

POINT⑤

看護計画は 、「OP(観察計画)」、「TP(実施計画)」または「CP(ケア計画)」、「EP(指導計画)」
に分けて、看護問題ごとに記載します。
看護師が行うケアについての計画は、OPではなくTP(またはCP)です。

POINT⑥

このような記載では、なぜ「異常なし」と結論づけたのか、
他者に伝えることができません。
「末梢血液データ:血小板数が15万/μL、
尿・便の潜血反応:(−)、
バイタルサイン:体温36.5℃、血圧120/80…、
皮膚・粘膜の出血斑:(−)
であるため異常なし」
というように根拠をきちんと記載しましょう。

実習記録って何のために書くの?

免許取得後に、看護記録を書く練習や準備のためです。
看護記録は、看護過程を言語化したもので、患者さんの状態とともに、
専門職としての看護師の行為の目的や必要性、実施した内容を記します。

  1. 医療、看護の継続性・安全性を図ること、
  2. 診療情報を医療従事者間で共有すること、
  3. 看護の内容を評価すること

という3つの役割があります。
ときには、なんと裁判の証拠資料として使われることもあるんですよ。学生のうちにきちんと練習して、慣れておきましょうね!